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Luigi Cancrini: l’oceano borderline e l’infanzia borderline

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Una revisione molto interessante della teoria strutturale delle relazioni oggettuali è stata compiuta dal Prof. Luigi Cancrini.

Egli riconosce i meriti di Kernberg, in particolare quello di aver differenziato in modo preciso e distinto quei pazienti che hanno in comune l’inclinazione ad utilizzare meccanismi di difesa basati sulla scissione ma che sono profondamente dissimili fra di loro, infatti una categoria di questi, i pazienti borderline, conserva il principio di realtà e ciò permette loro di poter organizzare la propria vita e di rispondere agli interventi terapeutici in modo diverso rispetto al paziente psicotico. Inoltre, i concetti espressi da Kernberg consentono di racchiudere all’interno di una grande e unica categoria diagnostica, quella dell’organizzazione borderline, forme cliniche tra loro diverse, ad esempio tossicomanie, disturbi del comportamento alimentare o perversioni sessuali.

Un limite tangibile e reale della teoria di Kernberg è quello di considerare la mente borderline una struttura; ciò rimanda all’idea di immodificabilità e, di conseguenza, il bambino si troverebbe incastrato per tutta la vita, e in modo definitivo, ad una struttura imperfetta della sua personalità.

Cancrini, per questo motivo, preferisce parlare di funzionamento borderline, termine che non esclude la reversibilità. Secondo l’autore, infatti, la reale differenza tra gli individui non è da ricercare tra la categorizzazione di nevrotico, psicotico e borderline, quanto piuttosto andare ad analizzare la soglia di attivazione dei relativi schemi di comportamento.

Una caratteristica assai comune della mente che funziona a livello borderline è la tendenza a dare giudizi estremi su se stessi e sugli altri e ciò è dovuto all’utilizzo della scissione. È possibile riscontare questo stesso funzionamento in tutti gli esseri umani; infatti tutti i bambini tra i 15 e i 21 mesi, attraversano una fase simile a quella del funzionamento borderline, il che li porta a considerare la madre in maniera dicotomica: buona nel attimo in cui è presente e li nutre, suscitando così sentimenti di gioia e gratificazione, cattiva quando è assente, generando sentimenti di odio e rabbia.

Questa fase viene superata intorno ai 3 anni, quando il bambino riesce ad integrare le parti scisse; questo processo prosegue nel tempo fino ai suoi massimi livelli nell’età adulta.

Quello che sottolinea Cancrini come importante è che la tendenza a regredire verso la modalità di funzionamento borderline è sempre possibile, soprattutto in situazioni di stress e tensione, come accade, ad esempio, nel lutto, nelle crisi evolutive, nell’innamoramento etc.

Questa regressione è possibile sia nelle persone più sane e mature sia in quelle meno, per le quali è ovviamente più facile che ciò avvenga.

Quando un bambino piccolo cresce e si sviluppa in un ambiente traumatico, caratterizzato da scontri, carenze di cure e paura, la sua capacità di integrare le rappresentazioni buone e cattive del Sé e dell’altro non si sviluppa completamente e la soglia di attivazione del funzionamento borderline tende a restare più bassa del normale.

Ciò che diversifica le persone è la particolare tendenza di alcune a regredire a livelli di funzionamento borderline quando si trovano di fronte alle dure prove della vita; quello che ne consegue è una mente che funziona senza sfumature, caratterizzata da giudizi totalitari e opposti. La peculiarità del funzionamento borderline è però l’oscillazione che avviene tra questi due stati d’animo contrastanti.

Riassumendo il pensiero di Cancrini, è possibile affermare che il funzionamento borderline è uno dei possibili funzionamenti di ogni persona, in quanto rappresenta una tappa dello sviluppo psichico di ciascuno.

La regressione a tale funzionamento dipende dal superamento di una soglia di attivazione, diversa per ogni individuo, il cui valore dipende dalle esperienze dell’infanzia.

Una soglia di attivazione bassa è caratteristica di individui con un DP, al contrario è alta in soggetti maturi e affidabili. È però importante evidenziare il fatto che questa soglia oscilla continuamente, in base alle varie problematicità che caratterizzano la vita di ogni persona.

Per quello che riguarda l’eziologia, Cancrini ha definito la sua teoria le infanzie infelici.

Con questo concetto egli si riferisce alle infanzie di quei bambini che sono costretti a vivere, per un lungo periodo di tempo, in contesti che non consentono un funzionamento integrato della mente del piccolo, bloccando o stravolgendo lo sviluppo della sua capacità di integrare le rappresentazioni buone e cattive di Sé e dell’oggetto.

I vari contesti sono ovviamente diversi tra di loro ma ciò che hanno in comune è la capacità di innescare molteplici forme di funzionamento borderline della mente.

Maltrattamenti, abusi, trascuratezza o, più in generale, le infanzie infelici generano, tendenzialmente, adulti problematici. Il lavoro magistrale di Cancrini si propone proprio di rintracciare nell’adulto, che presenta manifestazioni psicopatologiche, il bambino ferito e ripercorrere con il paziente quella che è stata la sua infanzia infelice. Allo stesso tempo, Cancrini prende in cura anche i bambini feriti reali, con lo scopo di fermare il loro inesorabile viaggio verso il DP.

Lo studio condotto da Cancrini si basa sostanzialmente sul testo Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità di L. Smith Benjamin e sulle osservazioni dirette dei bambini infelici presso il Centro Aiuto al Bambino Maltrattato e alla Famiglia e presso la Domus de Luna.

 

 

BIBLIOGRAFIA

Luigi Cancrini, L’Oceano Borderline, Racconti di Viaggio, Milano, Raffaello Cortina Editore, 2006, p.16.

Lorna Smith Benjamin, Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità, Roma, LAS, 1999.


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Le origini del disturbo borderline

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Analizzare le origini del DBP significa addentrarsi nell’ambiente familiare del paziente e approfondire le eventuali esperienze traumatiche premature. Spesso, infatti, questi pazienti hanno genitori con una psicopatologia oppure raccontano storie di traumi precoci, quali abbandoni, rifiuti, abusi o perdite.

Molti autori suppongono che la genesi del disturbo sia da collocarsi nel periodo dell’infanzia, nella sottofase di riavvicinamento del processo di separazione-individuazione della Mahler. Secondo James Masterson e Donald Rinsley, i soggetti borderline non hanno potuto vivere tale fase a causa di una madre, anch’essa borderline, che si sentiva spaventata e minacciata dalla volontà di individuazione del figlio, e a causa di ciò gli ha negato l’affetto nei momenti in cui il bambino si allontanava da lei per cercare la propria autonomia, e che invece provava soddisfazione e piacere nel momento in cui il piccolo tornava da lei. Tutto ciò ha generato in lui l’idea che crescere e individuarsi determinerà la perdita dell’amore materno, in particolare se questo accade durante la fase di separazione-individuazione, infatti determina la nascita di una relazione con l’oggetto scissa in due parti, una cattiva e una buona senza giungere, così, alla totalità della rappresentazione di Sé e dell’Altro. L’incapacità della madre nel prendersi cura del bambino e nel fornirgli rassicurazione, determina una grossa confusione e l’oscillazione tra frustrazione e gratificazione tale da non consentire che si stabilisca la costanza dell’oggetto. Inoltre, la madre, in maniera inconscia, proietta sula bambino le proprie parti distruttive, utilizzandolo come appendice narcisistica.

Altri autori, al contrario, affermano che la psicopatologia borderline derivi da un deficit. Questo difetto non consente al soggetto di introiettare le immagini buone dell’oggetto e quindi, non esistendo la parte buona dell’oggetto, il paziente non può rappresentarsi una madre che lo tranquillizzi nei momenti di stress.

Varie ricerche sulle esperienze infantili dei borderline evidenziano che alla base della psicopatologia vi sia il fallimento del legame genitoriale. Il bambino, nel provare ad organizzare il caos emotivo interno, osserva ciò che le sue emozioni provocano nel genitore, ma se il caregiver non è sintonizzato su queste emozioni, il piccolo avrà difficoltà nel comprenderle e il suo potenziale autocontrollo sarà impoverito, aumentando così la probabilità che si generi la disregolazione emotiva, tipica del borderline. Il bambino interiorizza l’immagine di Sé che rinvieni nell’oggetto e se il caregiver non è in grado di funzionare come contenitore dei pensieri, delle emozioni e delle angosce del piccolo, quest’ultimo non è in grado di apprendere dalla propria esperienza emotiva e, quindi, sarà sempre alla frustrante e angosciante ricerca di modalità alternative di contenimento dei propri pensieri e dei forti sentimenti ad essi collegati. Da ciò generano le ipotesi di Peter Fonagy, il quale afferma che questa continua ricerca di modalità alternative di contenimento mentale possa produrre soluzioni patologiche, in particolare il bambino può assimilare la mente dell’altro, con tutte le immagini negative e distorte che ha del piccolo stesso, come parte integrante del proprio Sé. Trovandosi a confronto con un genitore spaventato/spaventante, il bambino assimilerà i sentimenti negativi del caregiver e, di conseguenza, avrà un’immagine di se stesso spaventosa. Per poter sopportare la propria immagine e avere un’idea di sé coerente, il bambino dovrà assolutamente esternalizzare questa immagine negativa attraverso tutta una serie di comportamenti manipolatori e controllanti.


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Il termine Borderline: origini ed evoluzione

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Il termine Borderline 1 è stato coniato dallo piscoanalista americano Adolph Stern nel 1938, il quale partendo da osservazioni cliniche 2 ha descritto, per la prima volta, la maggior parte dei sintomi del disturbo e ha rilevato che un gran numero di pazienti presentava caratteristiche non assimilabili alle classificazioni nosologiche in uso all’epoca e non rispondevano ai trattamenti psicoterapeutici. Come conseguenza, la classica distinzione tra “nevrosi” e “psicosi” lasciò spazio ad una nuova area di diagnosi e di intervento clinico, ovvero l’area borderline.

Nel 1942, Helene Deutsch condusse uno studio molto interessante sulle cosiddette personalità “Come-Se” nel quale l’autrice descrive una tipologia di carattere all’apparenza normale ma che, ad un’analisi più approfondita, mostrava un grave disturbo di personalità e colui che ne soffriva tendeva ad assumere su di sé le caratteristiche dei soggetti con cui si relazionava.

Nel 1953, il vocabolo borderline viene utilizzato da Robert Knight per identificare una particolare categoria diagnostica, caratterizzata da una severa debolezza dell’Io e da netta incapacità di gestire gli impulsi. Questo autore fu il primo a proporre di concepire questa entità nosografica come autonoma e di allargare questa tipologia di funzionamento a tutti quei pazienti considerati fino a quel momento non classificabili e non inquadrabili nelle categorie note.

Durante gli anni ’60, Roy Grinker e il suo gruppo di ricerca osservarono ben oltre sessanta pazienti ricoverati presso il Michael Reese Hospital di Chicago. Questa fu il primo studio condotto su pazienti con la “sindrome di confine”. Fu per merito di questo autore che si riuscì a dare maggior rigore diagnostico all’esistenza della sindrome borderline.

I criteri diagnostici utilizzati si basavano prevaletemene su comportamenti osservabili, in particolare: ipersensibilità alle critiche, paura e inadeguatezza dei rapporti intimi, disturbi dell’identità, bassa autostima, tendenza alla depressione, difese primitive (negazione e proiezione), sospettosità, rabbia come emozione prevalente, etc. Vennero identificati quattro gruppi di pazienti che si collocavano lungo un continuum sintomatologico, che andava dal versante psicotico a quello nevrotico, passando per altre due tipologie, il “borderline nucleare”, caratterizzato da identità diffusa, acting out aggressivi, prevalenza affetti negativi e difficoltà a mantenere le relazioni personali stabili e il “borderline come se”, la cui particolarità era la perdita diffusa dell’identità, che generava il bisogno di prendere a prestito l’identità altrui.

Negli anni Sessanta del 1900, Otto Kernberg prende le mosse dal lavoro innovativo di Freud e lo coniuga con la teoria delle relazioni oggettuali di Melanie Klein e la Psicologia dell’Io di Margaret Mahler e di Edith Jacobson. Questo lavoro lo porta a descrivere un nuovo livello di organizzazione della personalità, ossia quello borderline.
Kernberg descrive una serie di criteri strutturali necessari per determinare il livello dell’organizzazione di personalità. Essi sono:
1. Integrazione vs. diffusione dell’identità.
2. Meccanismi di difesa.
3. Esame di realtà.

Dopo Kernberg, altri autori hanno portato avanti delle ricerche nel campo della psicopatologia borderline. Tra questi, è necessario menzionare Gunderson e Singer, i quali hanno descritto il disturbo borderline attraverso la creazione dell’Intervista Diagnostica per i Borderline. Attraverso questo strumento è stato possibile evidenziare sei peculiarità della patologia borderline: affettività intensa, di natura prevalentemente rabbiosa o depressiva; impulsività; pattern relazionali instabili; episodi psicotici transitori; tendenza a perdere i nessi associativi se sottoposti a test proiettivi o comunque a situazioni non strutturate e adattamento superficiale alle situazioni sociali.

A partire da questo momento, il disturbo borderline di personalità 3 trova la sua posizione all’interno del DSM.

Robert Spitzer, nel 1979, gettò le basi per l’inserimento di questo disturbo nel DSM-III. L’autore analizzò le due condizioni psicopatologiche in cui il termine borderline compariva: la condizione borderline schizotipica e la sindrome della personalità instabile. La prima veniva considerata una forma attenuata di schizofrenia, con la presenza di gravi disturbi del comportamento, dell’affettività, del pensiero e delle relazioni. Con il tempo perse la connotazione di borderline e nel DSM-III venne inserito come personalità schizotipica.  La seconda, era una sindrome che si manifestava con disturbi del carattere, degli impulsi e delle relazioni sociali. Anche questa perse la sua sfumatura di instabile e divenne la personalità borderline.  

Bibliografia

Lingiardi V., La personalità e i suoi disturbi, Milano, Il Saggiatore, 2004, passim

Lingiardi V., Gazzillo F. La personalità e i suoi disturbi, Milano, Raffaello Cortina Editore, 2014, Edizione Kindle.

 

 


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Diagnostic Interview for Borderlines

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Diagnostic Interview for Borderlines, intervista che nasce da un’accurata revisione della letteratura clinica e psicodinamica. È suddivisa in cinque aree che riguardano l’adattamento sociale, i comportamenti impulsivi, gli affetti di rabbia e l’assenza di affetti, le psicosi e le relazioni interpersonali.

I criteri diagnostici sono sei:
1) basso rendimento lavorativo;
2) impulsività (abuso di sostanze, promiscuità…);
3) gesti suicidari di tipo manipolativo;
4) brevi o lievi episodi psicotici;
5) buon livello di socializzazione, anche se costituito da un superficiale adattamento che nasconde un disturbo dell’identità e identificazioni rapide e fluttuanti con gli altri;
6) disturbo nei rapporti intimi, manifestato da due tipi di comportamenti: a) tendenza alla depressione in presenza della persona amata e tendenza alla rabbia, ai gesti suicidari o a reazioni psicotiche se la persona amata minaccia la separazione o se si rimane da soli e b) prevalenza in genere della rabbia anziché del calore emotivo.

Il punteggio va da 0 a 2 nelle cinque principali categorie di sintomi (i criteri 2 e 3 sono uniti in una sola categoria ai fini del punteggio) e si deve raggiungere un punteggio uguale o superiore a 7 per fare diagnosi. È inoltre indispensabile dover escludere l’auso grave e cronico di sostanze e la diagnosi di personalità antisociale.