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Luigi Cancrini: l’oceano borderline e l’infanzia borderline

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Una revisione molto interessante della teoria strutturale delle relazioni oggettuali è stata compiuta dal Prof. Luigi Cancrini.

Egli riconosce i meriti di Kernberg, in particolare quello di aver differenziato in modo preciso e distinto quei pazienti che hanno in comune l’inclinazione ad utilizzare meccanismi di difesa basati sulla scissione ma che sono profondamente dissimili fra di loro, infatti una categoria di questi, i pazienti borderline, conserva il principio di realtà e ciò permette loro di poter organizzare la propria vita e di rispondere agli interventi terapeutici in modo diverso rispetto al paziente psicotico. Inoltre, i concetti espressi da Kernberg consentono di racchiudere all’interno di una grande e unica categoria diagnostica, quella dell’organizzazione borderline, forme cliniche tra loro diverse, ad esempio tossicomanie, disturbi del comportamento alimentare o perversioni sessuali.

Un limite tangibile e reale della teoria di Kernberg è quello di considerare la mente borderline una struttura; ciò rimanda all’idea di immodificabilità e, di conseguenza, il bambino si troverebbe incastrato per tutta la vita, e in modo definitivo, ad una struttura imperfetta della sua personalità.

Cancrini, per questo motivo, preferisce parlare di funzionamento borderline, termine che non esclude la reversibilità. Secondo l’autore, infatti, la reale differenza tra gli individui non è da ricercare tra la categorizzazione di nevrotico, psicotico e borderline, quanto piuttosto andare ad analizzare la soglia di attivazione dei relativi schemi di comportamento.

Una caratteristica assai comune della mente che funziona a livello borderline è la tendenza a dare giudizi estremi su se stessi e sugli altri e ciò è dovuto all’utilizzo della scissione. È possibile riscontare questo stesso funzionamento in tutti gli esseri umani; infatti tutti i bambini tra i 15 e i 21 mesi, attraversano una fase simile a quella del funzionamento borderline, il che li porta a considerare la madre in maniera dicotomica: buona nel attimo in cui è presente e li nutre, suscitando così sentimenti di gioia e gratificazione, cattiva quando è assente, generando sentimenti di odio e rabbia.

Questa fase viene superata intorno ai 3 anni, quando il bambino riesce ad integrare le parti scisse; questo processo prosegue nel tempo fino ai suoi massimi livelli nell’età adulta.

Quello che sottolinea Cancrini come importante è che la tendenza a regredire verso la modalità di funzionamento borderline è sempre possibile, soprattutto in situazioni di stress e tensione, come accade, ad esempio, nel lutto, nelle crisi evolutive, nell’innamoramento etc.

Questa regressione è possibile sia nelle persone più sane e mature sia in quelle meno, per le quali è ovviamente più facile che ciò avvenga.

Quando un bambino piccolo cresce e si sviluppa in un ambiente traumatico, caratterizzato da scontri, carenze di cure e paura, la sua capacità di integrare le rappresentazioni buone e cattive del Sé e dell’altro non si sviluppa completamente e la soglia di attivazione del funzionamento borderline tende a restare più bassa del normale.

Ciò che diversifica le persone è la particolare tendenza di alcune a regredire a livelli di funzionamento borderline quando si trovano di fronte alle dure prove della vita; quello che ne consegue è una mente che funziona senza sfumature, caratterizzata da giudizi totalitari e opposti. La peculiarità del funzionamento borderline è però l’oscillazione che avviene tra questi due stati d’animo contrastanti.

Riassumendo il pensiero di Cancrini, è possibile affermare che il funzionamento borderline è uno dei possibili funzionamenti di ogni persona, in quanto rappresenta una tappa dello sviluppo psichico di ciascuno.

La regressione a tale funzionamento dipende dal superamento di una soglia di attivazione, diversa per ogni individuo, il cui valore dipende dalle esperienze dell’infanzia.

Una soglia di attivazione bassa è caratteristica di individui con un DP, al contrario è alta in soggetti maturi e affidabili. È però importante evidenziare il fatto che questa soglia oscilla continuamente, in base alle varie problematicità che caratterizzano la vita di ogni persona.

Per quello che riguarda l’eziologia, Cancrini ha definito la sua teoria le infanzie infelici.

Con questo concetto egli si riferisce alle infanzie di quei bambini che sono costretti a vivere, per un lungo periodo di tempo, in contesti che non consentono un funzionamento integrato della mente del piccolo, bloccando o stravolgendo lo sviluppo della sua capacità di integrare le rappresentazioni buone e cattive di Sé e dell’oggetto.

I vari contesti sono ovviamente diversi tra di loro ma ciò che hanno in comune è la capacità di innescare molteplici forme di funzionamento borderline della mente.

Maltrattamenti, abusi, trascuratezza o, più in generale, le infanzie infelici generano, tendenzialmente, adulti problematici. Il lavoro magistrale di Cancrini si propone proprio di rintracciare nell’adulto, che presenta manifestazioni psicopatologiche, il bambino ferito e ripercorrere con il paziente quella che è stata la sua infanzia infelice. Allo stesso tempo, Cancrini prende in cura anche i bambini feriti reali, con lo scopo di fermare il loro inesorabile viaggio verso il DP.

Lo studio condotto da Cancrini si basa sostanzialmente sul testo Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità di L. Smith Benjamin e sulle osservazioni dirette dei bambini infelici presso il Centro Aiuto al Bambino Maltrattato e alla Famiglia e presso la Domus de Luna.

 

 

BIBLIOGRAFIA

Luigi Cancrini, L’Oceano Borderline, Racconti di Viaggio, Milano, Raffaello Cortina Editore, 2006, p.16.

Lorna Smith Benjamin, Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità, Roma, LAS, 1999.


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Disturbo Istrionico di Personalità.

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I pazienti a cui viene diagnosticato il disturbo istrionico di personalità (da ora in poi DIP) ostentano un’eccessiva emotività, esternata con modalità teatrali; inoltre il loro comportamento[1], più o meno apparentemente seduttivo, è finalizzato alla ricerca di attenzione, di approvazione, di supporto da parte di altri. Questi individui infatti si sentono a disagio e non si sentono apprezzate nelle situazioni in cui non sono al centro dell’interesse altrui. Quindi, ottenere l’approvazione da parte delle altre persone è per loro fondamentale ed è così che ricorrono al loro aspetto fisico per ottenerla. Ne consegue che sono individui che si preoccupano eccessivamente di essere fisicamente attraenti, di riuscire così ad impressionare gli altri tramite il loro aspetto e spendono molto denaro e tempo in vestiti e per le cure personali.

Un’angoscia che affligge questi pazienti è l’invecchiamento, in quanto la degenerazione fisica potrebbe far perdere loro l’unico strumento attraverso il quale riescono ad affascinare e avvicinare le altre persone.

Il comportamento degli individui con tale disturbo di personalità è spesso provocatorio e seduttivo, così come il loro aspetto, questo anche in situazioni poco appropriate al contesto, come ad esempio, sul posto di lavoro, o nei confronti di persone per cui non nutrono un reale coinvolgimento sessuale o sentimentale, come ad esempio gli amici.

All’inizio di una relazione, questi pazienti possono risultare affascinanti, socievoli e piacevoli, ma con il passare del tempo, queste qualità tendono ad indebolirsi, in quanto le loro richieste di attenzione risultano eccessive. Al fine di farsi accettare e soprattutto di ricevere l’approvazione da parte delle altre persone, i soggetti con personalità istrionica possono far ricorso alla manipolazione, alla coercizione o a minacce di suicidio. Una particolarità propria di questo disturbo è la manifestazione emotiva drammatica e superficiale.

Le persone con DIP esprimono, infatti, le loro emozioni in modo troppo intenso, esagerato e plateale, soprattutto risultano prive di spontaneità e molto spesso vengono accusate dagli altri di simulare i sentimenti. Infatti, possono mostrare forte rabbia, esplosioni d’ira e di collera in risposta ad eventi minimi oppure manifestare emozioni molto profonde per persone conosciute da poco e, soprattutto, questi vissuti emotivi si accendono e si spengono in modo rapido. Il loro costante bisogno di affetto, attenzione e approvazione deriva dal fatto che ne sono stati deprivati durante l’infanzia. Ne consegue che vivono costantemente nel timore di essere abbandonati.

L’eccessivo interesse per il consenso altrui, piuttosto che sulle proprie capacità interne, porta questi pazienti a considerare se stessi solo in funzione degli altri e ciò determina uno inadeguato senso di identità personale.

Altra particolarità dei pazienti istrionici è quella di considerare le relazioni più intime di quello che in realtà sono, come il ritenere un conoscente un caro amico. In realtà questi individui hanno grande difficoltà ad instaurare un’autentica intimità emotiva con le persone con le quale si relaziona, questo perché, molto spesso, si ritrovano a recitare una parte, ad esempio quella della vittima, della bella principessa e del macho oppure cercano di controllare l’altro attraverso la manipolazione emotiva e la seduzione, pur non avendone coscienza. Si affiancano a partner forti, autorevoli, a cui attribuiscono doti straordinarie.

I pazienti istrionici presentano un alto grado di suggestionabilità, infatti possono cambiare valori, impressioni, stati d’animo in base agli interessi del partener del momento.  Il modo di comunicare di queste persone risulta teatrale, impressionistico ma carente di dettagli, infatti questi pazienti possono esprimere il loro pensiero in modo convincente, ma le ragioni che sottostanno alle loro opinioni spesso risultano povere di elementi che le possano supportare.

I dati per il DIP suggeriscono una percentuale pari al 2-3% della popolazione generale e del 10-15% della popolazione clinica; inoltre questa patologia sembrerebbe più diffusa nel genere femminile.

I criteri proposti dal DSM-5 per diagnosticare il DIP, sono i seguenti:

Un pattern pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

  1. È a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione.
  2. L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da inappropriato comportamento sessualmente seduttivo o provocante.
  3. Manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale.
  4. Utilizza costantemente l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé.
  5. Lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli.
  6. Mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni.
  7. È suggestionabile, cioè facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze.
  8. Considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

Il modello alternativo presente nel DSM-5 non prende in considerazione il DIP.

[1] Per catturare l’interesse delle altre persone possono ricorrere a comportamenti teatrali, come ad esempio esagerazioni di episodi di vita, invenzioni di storie, descrizioni drammatiche del proprio stato fisico ed emotivo; comportamenti provocatori e seduttivi, come adulazioni, provocazioni sessuali, regali.

 

Bibliografia

American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text revision, a cura di V. Andreoli, G. B. Cassano, R. Rossi, Trento, Elsevier Editore, 1997.

______________, DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Cortina Raffaello Editore, 2014.

Lingiardi V., Gazzillo F., La personalità e i suoi disturbi. Valutazione clinica e diagnosi al servizio del trattamento, Milano, Cortina Raffaello Editore, 2014.

Lingiardi V., La personalità e i suoi disturbi. Un’introduzione. Il Saggiatore Editore.


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Disturbo Antisociale di Personalità

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Il disturbo di personalità antisociale (da ora in poi DAP), denominato anche Psicopatia, o sociopatia, è caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti delle altre persone, infatti gli individui con questo disturbo non riescono a conformarsi né alla legge, il che li porta a commettere atti illegali, quali la truffa, il furto, etc., né alle norme sociali, per cui i loro comportamenti saranno per lo più disonesti e manipolativi come, ad esempio, mentire o assumere false identità, etc., con il fine di trarre vantaggio o piacere personale.

Questo disturbo ha inizio nell’infanzia o nella prima adolescenza e prosegue in età adulta.

Un elemento fondamentale delle persone con DAP è lo scarso rimorso mostrato per gli effetti delle proprie azioni, infatti possono danneggiare gli altri e rimanere emotivamente indifferenti a ciò oppure fornire spiegazioni superficiali e banali dell’accaduto, come il colpevolizzare gli altri assumendo così il ruolo di vittima.

Altri elementi che caratterizzano questo disturbo sono l’impulsività, che si manifesta nelle decisioni prese sotto la spinta del momento senza pensare alle conseguenze, e l’aggressività, come ad esempio picchiare il coniuge.

Le emozioni maggiormente sperimentate sono la rabbia, il disprezzo, il distacco, il piacere di dominare, l’euforia mentre, al contrario, hanno difficoltà nel provare la gratitudine, l’empatia, l’affetto, il senso di colpa, l’erotismo.

I rapporti che questi pazienti stringono sono superficiali e transitori, ma soprattutto hanno un fine utilitaristico.

Possono mettere in atto comportamenti pericolosi, che mostrano noncuranza sia per la propria sicurezza come, ad esempio, la guida spericolata o abuso di sostanze stupefacenti sia per la sicurezza altrui, ad esempio la malnutrizione dei figli. Tendono ad essere irresponsabili in ogni campo e hanno una bassa tolleranza alla frustrazione.

Caratteristica del DAP è la pseudologia fantastica, conosciuta anche come mitomania o bugia patologica, attraverso la quale il soggetto ricorre continuamente a fabulazioni, nelle quali racconta fatti reali misti a storie inventate. Il paziente si appropria di queste esperienze inventate, come se le avesse vissute in prima persona.

Il DAP viene diagnosticato in individui che hanno almeno diciotto anni, ma questi stessi soggetti presentano, prima dei quindici anni, alcuni sintomi del disturbo della condotta.

Inoltre i comportamenti antisociali possono manifestarsi esclusivamente a causa della schizofrenia o durante un episodio maniacale, in questi casi non viene effettuata diagnosi di DP.

La percentuale di prevalenza di questo disturbo è compresa tra 0,2 e 3,3%, con maggiore probabilità in coloro che vivono in ambienti sociali avversi, la cui condizione economica è caratterizzata da povertà. Secondo gli studiosi della teoria della mente, questi pazienti comprendono gli stati mentali propri e altrui ma hanno difficoltà ad assumere la prospettiva delle altre persone in quanto hanno avuto probabilmente figure di accudimento che presentano esse stesse il deficit.

I criteri per la diagnosi di DAP secondo l’approccio categoriale del DSM-5:

A) Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:

  1. Incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto.
  2. Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale.
  3. Impulsività o incapacità di pianificare.
  4. Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti.
  5. Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri.
  6. Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un’attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari.
  7. Mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro.

B) L’individuo ha almeno 18 anni.

C) Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.

D) Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia o di un Episodio Maniacale.

L’approccio dimensionale proposto dal DSM-5 indica, come peculiarità per il DAP, l’incapacità dell’individuo di adeguarsi ai comportamenti stabiliti dalla legge ed etici e una marcata e insensibile preoccupazione per gli altri. Inoltre la persona si mostra falsa, irresponsabile, manipolatoria, con tendenza a correre rischi.

I criteri per effettuare la diagnosi sono i seguenti:

A) Moderata o più grave compromissione del funzionamento della personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle seguenti quattro aree:

  1. Identità: egocentrismo, autostima derivante dal vantaggio personale, dal potere o dal piacere.
  2. Autodirezionalità: definizione degli obiettivi sulla base della gratificazione personale, assenza di standard prosociali interni, associabili a una incapacità di conformarsi alle norme, legalmente o culturalmente stabilite, di comportamento etico.
  3. Empatia: mancanza di preoccupazione per i sentimenti, i bisogni o la sofferenza degli altri, mancanza di rimorso dopo aver ferito o maltrattato un’altra persona.
  4. Intimità: incapacità di stabilite relazioni di mutua reciprocità, dal momento che lo sfruttamento è la principale modalità di entrare in relazione con gli altri, servendosi anche di inganno e coercizione, predominio o intimidazione per controllare gli altri.

B) Almeno sei delle seguenti sfaccettature di tratti di personalità patologici:

  1. dell’Antagonismo:
    • Manipolatorietà.
    • Insensibilità.
    • Inganno.
    • Ostilità.
  2. della Disinibizione:
    • Tendenza a correre rischi.
    • Impulsività.
    • Irresponsabilità.

Secondo la teoria di Winnicott, la personalità antisociale deriva da gravi fallimenti di maternage 1 che il bambino ha vissuto negli anni in cui aveva già maturato una consapevolezza della sua dipendenza. Quindi il comportamento antisociale può essere considerato come una forma di speranza. Kernberg mette in evidenza la necessità di distinguere meticolosamente il DAP dai comportamenti antisociali, i quali possono essere presenti in vari DP. Ovviamente questo comporta che tali condotte sono interpretate in modi diversi a seconda disturbo sottostante. Infine, secondo Fonagy il comportamento antisociale deriva da un deficit della funzione riflessiva.

 

Bibliografia

American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text revision, a cura di V. Andreoli, G. B. Cassano, R. Rossi, Trento, Elsevier Editore, 1997.

______________, DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Cortina Raffaello Editore, 2014.

Kring A. M., Davison G. C., Neale J. M., Psicologia clinica, trad. Conti D., Frezza E., Bologna, Zanichelli Editore, 2013, 4°, (1989).

Lingiardi V., Gazzillo F., La personalità e i suoi disturbi. Valutazione clinica e diagnosi al servizio del trattamento, Milano, Cortina Raffaello Editore, 2014.

Lingiardi V., La personalità e i suoi disturbi. Un’introduzione. Il Saggiatore Editore.