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Peter Fonagy: la Funzione Riflessiva e il Mentalization Based Treatment

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Peter Fonagy e Mary Target descrivono la funzione riflessiva o mentalizzazione come la capacità di interpretare i comportamenti propri e altrui in termini di ipotetici stati mentali e quindi non come una copia fedele della realtà ma come una rappresentazione di essa.

Dallo sviluppo di questa funzione derivano una serie di capacità, tra cui il capire le manifestazioni affettive altrui, la regolazione degli affetti e il controllo degli impulsi e il fare esperienza di Sé come soggetto agente. Al contrario, se questa funzione è compromessa il bambino avrà difficoltà di adattamento, le sue relazioni sociali saranno incrinate, non acquisirà la capacità di preoccuparsi per gli altri e tutto questo perché non potrà rappresentarsi mentalmente la loro sofferenza.

Questa funzione comporta, in uno sviluppo normale, l’acquisizione della capacità di potersi rappresentare mentalmente un pensiero, un sentimento, un affetto senza la necessità di averli concretamente davanti a sé per poterli richiamare alla mente. Lo sviluppo della capacità di mentalizzazione è essenzialmente collegato al livello di coerenza e al funzionamento psichico del caregiver.

Secondo Fonagy è indispensabile, per un sano sviluppo, che le relazioni primarie di attaccamento offrano sostegno e protezione, in quanto le prime facoltà mentali del bambino derivano proprio dalla capacità del genitore di rispondere ai bisogni e alle richieste del figlio. Rispetto a questo punto, gli studi di Gunderson e Austin hanno documentato che i pazienti con diagnosi di DBP hanno in comune caregiver che non sono stati capaci di offrire loro supporto e appoggio.

Per quanto riguarda lo sviluppo di questa funzione, Fonagy sostiene che questa non esiste sin dalla nascita ma che compare solo verso il terzo, quarto anno di vita; prima di ciò l’esperienza che il bambino ha della realtà è legata a due modalità specifiche: l’equivalenza psichica e il modo del far finta.

Con la prima, il bambino non riconosce le idee come rappresentazioni della realtà, ma le considera equivalenti alla realtà stessa; con il far finta, tipico del gioco, le idee sono reputate come rappresentazioni, senza però cercare alcun riscontro nella realtà.

Durante il quarto anno di vita, le due modalità vengono integrate e ciò determina la nascita della funzione riflessiva, ovvero il modo attraverso cui il bambino può rappresentarsi gli stati mentali in quanto tali ed è quindi in grado di riconoscere che questi stati sono sostanzialmente delle rappresentazioni della realtà.

Affinché possa svilupparsi questa funzione, non è essenziale solo la maturazione fisica ma, come afferma Fonagy, è fondamentale anche l’interazione fra l’adulto e il bambino, nella quale il genitore, mentre gioca con il piccolo, intanto commenta il gioco. Ciò genera una sorta di ponte tra la realtà del gioco e la realtà in cui entrambi vivono, ossia tra il far finta e l’equivalenza psichica.

Questa modalità di rapporto tra adulto e bambino è facilitata da una relazione di attaccamento sicuro, all’interno della quale il piccolo può soddisfare due bisogni indispensabili per lo sviluppo della funzione riflessiva, infatti può individuare i propri stati mentali rappresentati nella mente dell’altro e sentirsi identificato dall’altro come essere che pensa. Il bambino, quindi, considerando lo stato mentale del suo caregiver giunge all’effettiva esperienza mentale di Sé. L’attaccamento sicuro costituisce una premessa molto importante per l’acquisizione della teoria della mente. Al contrario, un bambino costretto a mettere in atto comportamenti difensivi per proteggersi da un genitore poco comprensivo svilupperà un attaccamento di tipo insicuro; il genitore, infatti, mostra al figlio le proprie difese, il quale le assimila: tutto questo ostacola un’adeguata comprensione della propria mente e di quella dell’altro. È possibile, infatti, comprendere gli altri solo se si ha una buona consapevolezza di Sé e se si è in grado di distinguere la realtà dalla finzione.

Con l’acquisizione della teoria della mente c’è la nascita del Sé riflessivo. È proprio attraverso quest’ultimo che il bambino ottiene la capacità di rappresentarsi come soggetto dotato di stati mentali, come i pensieri, i sentimenti, i desideri.

Ciò che consente di prevedere quale sarà lo stile di attaccamento che si svilupperà non è solo il comportamento osservabile della figura di riferimento, ma anche la capacità metacognitiva dello stesso. Se il bambino ha la possibilità di vedere se stesso nell’altro come essere pensato e pensante, allora l’immagine che interiorizza è quella di essere intenzionale, capace di pensare, sentire e desiderare.

Nelle famiglie in cui la capacità riflessiva dei genitori è estremamente compromessa, il bambino non ha l’occasione di sperimentare i propri stati mentali attraverso l’identificazione con lo stato mentale dell’oggetto. In questi casi il figlio ritrova nella mente del genitore, con una funzione riflessiva carente o inesistente, una rappresentazione di Sé del tutto inconsistente. Conseguenza di ciò è la compromissione dello sviluppo del Sé riflessivo. Le strategie messe in atto dal bambino sono drastiche, come l’aggressività e l’evitamento. È a questo livello che si colloca l’origine della psicopatologia borderline.

Nelle storie dei bambini, che svilupperanno il DBP, si riscontrano molto spesso un maltrattamento o un abuso all’interno di una relazione significativa e, contemporaneamente, mancanza di sicurezza e conforto. Il bambino, per sopravvivere, non può fare altro che eludere di rappresentarsi la mente del genitore, poiché non sarebbe in grado di comprendere le motivazioni che sottendono tali comportamenti di violenza. Rinvenire l’immagine di Sé nella mente del caregiver significherebbe riconoscere ostilità e rifiuto da parte dell’altro; per proteggersi da questo, il piccolo inibisce la propria capacità di cogliere gli stati mentali e finisce per concepirsi esclusivamente in termini di realtà fisica. Il deficit viene considerato una conseguenza dell’impossibilità di interiorizzare gli stati mentali del caregiver abusante.

Studi empirici recenti hanno dimostrato che le conseguenze dell’abuso subito durante l’infanzia, si tramandano attraverso le generazioni, dalle competenze metacognitive del genitore al figlio.


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Luigi Cancrini: l’oceano borderline e l’infanzia borderline

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Una revisione molto interessante della teoria strutturale delle relazioni oggettuali è stata compiuta dal Prof. Luigi Cancrini.

Egli riconosce i meriti di Kernberg, in particolare quello di aver differenziato in modo preciso e distinto quei pazienti che hanno in comune l’inclinazione ad utilizzare meccanismi di difesa basati sulla scissione ma che sono profondamente dissimili fra di loro, infatti una categoria di questi, i pazienti borderline, conserva il principio di realtà e ciò permette loro di poter organizzare la propria vita e di rispondere agli interventi terapeutici in modo diverso rispetto al paziente psicotico. Inoltre, i concetti espressi da Kernberg consentono di racchiudere all’interno di una grande e unica categoria diagnostica, quella dell’organizzazione borderline, forme cliniche tra loro diverse, ad esempio tossicomanie, disturbi del comportamento alimentare o perversioni sessuali.

Un limite tangibile e reale della teoria di Kernberg è quello di considerare la mente borderline una struttura; ciò rimanda all’idea di immodificabilità e, di conseguenza, il bambino si troverebbe incastrato per tutta la vita, e in modo definitivo, ad una struttura imperfetta della sua personalità.

Cancrini, per questo motivo, preferisce parlare di funzionamento borderline, termine che non esclude la reversibilità. Secondo l’autore, infatti, la reale differenza tra gli individui non è da ricercare tra la categorizzazione di nevrotico, psicotico e borderline, quanto piuttosto andare ad analizzare la soglia di attivazione dei relativi schemi di comportamento.

Una caratteristica assai comune della mente che funziona a livello borderline è la tendenza a dare giudizi estremi su se stessi e sugli altri e ciò è dovuto all’utilizzo della scissione. È possibile riscontare questo stesso funzionamento in tutti gli esseri umani; infatti tutti i bambini tra i 15 e i 21 mesi, attraversano una fase simile a quella del funzionamento borderline, il che li porta a considerare la madre in maniera dicotomica: buona nel attimo in cui è presente e li nutre, suscitando così sentimenti di gioia e gratificazione, cattiva quando è assente, generando sentimenti di odio e rabbia.

Questa fase viene superata intorno ai 3 anni, quando il bambino riesce ad integrare le parti scisse; questo processo prosegue nel tempo fino ai suoi massimi livelli nell’età adulta.

Quello che sottolinea Cancrini come importante è che la tendenza a regredire verso la modalità di funzionamento borderline è sempre possibile, soprattutto in situazioni di stress e tensione, come accade, ad esempio, nel lutto, nelle crisi evolutive, nell’innamoramento etc.

Questa regressione è possibile sia nelle persone più sane e mature sia in quelle meno, per le quali è ovviamente più facile che ciò avvenga.

Quando un bambino piccolo cresce e si sviluppa in un ambiente traumatico, caratterizzato da scontri, carenze di cure e paura, la sua capacità di integrare le rappresentazioni buone e cattive del Sé e dell’altro non si sviluppa completamente e la soglia di attivazione del funzionamento borderline tende a restare più bassa del normale.

Ciò che diversifica le persone è la particolare tendenza di alcune a regredire a livelli di funzionamento borderline quando si trovano di fronte alle dure prove della vita; quello che ne consegue è una mente che funziona senza sfumature, caratterizzata da giudizi totalitari e opposti. La peculiarità del funzionamento borderline è però l’oscillazione che avviene tra questi due stati d’animo contrastanti.

Riassumendo il pensiero di Cancrini, è possibile affermare che il funzionamento borderline è uno dei possibili funzionamenti di ogni persona, in quanto rappresenta una tappa dello sviluppo psichico di ciascuno.

La regressione a tale funzionamento dipende dal superamento di una soglia di attivazione, diversa per ogni individuo, il cui valore dipende dalle esperienze dell’infanzia.

Una soglia di attivazione bassa è caratteristica di individui con un DP, al contrario è alta in soggetti maturi e affidabili. È però importante evidenziare il fatto che questa soglia oscilla continuamente, in base alle varie problematicità che caratterizzano la vita di ogni persona.

Per quello che riguarda l’eziologia, Cancrini ha definito la sua teoria le infanzie infelici.

Con questo concetto egli si riferisce alle infanzie di quei bambini che sono costretti a vivere, per un lungo periodo di tempo, in contesti che non consentono un funzionamento integrato della mente del piccolo, bloccando o stravolgendo lo sviluppo della sua capacità di integrare le rappresentazioni buone e cattive di Sé e dell’oggetto.

I vari contesti sono ovviamente diversi tra di loro ma ciò che hanno in comune è la capacità di innescare molteplici forme di funzionamento borderline della mente.

Maltrattamenti, abusi, trascuratezza o, più in generale, le infanzie infelici generano, tendenzialmente, adulti problematici. Il lavoro magistrale di Cancrini si propone proprio di rintracciare nell’adulto, che presenta manifestazioni psicopatologiche, il bambino ferito e ripercorrere con il paziente quella che è stata la sua infanzia infelice. Allo stesso tempo, Cancrini prende in cura anche i bambini feriti reali, con lo scopo di fermare il loro inesorabile viaggio verso il DP.

Lo studio condotto da Cancrini si basa sostanzialmente sul testo Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità di L. Smith Benjamin e sulle osservazioni dirette dei bambini infelici presso il Centro Aiuto al Bambino Maltrattato e alla Famiglia e presso la Domus de Luna.

 

 

BIBLIOGRAFIA

Luigi Cancrini, L’Oceano Borderline, Racconti di Viaggio, Milano, Raffaello Cortina Editore, 2006, p.16.

Lorna Smith Benjamin, Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità, Roma, LAS, 1999.


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Le origini del disturbo borderline

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Analizzare le origini del DBP significa addentrarsi nell’ambiente familiare del paziente e approfondire le eventuali esperienze traumatiche premature. Spesso, infatti, questi pazienti hanno genitori con una psicopatologia oppure raccontano storie di traumi precoci, quali abbandoni, rifiuti, abusi o perdite.

Molti autori suppongono che la genesi del disturbo sia da collocarsi nel periodo dell’infanzia, nella sottofase di riavvicinamento del processo di separazione-individuazione della Mahler. Secondo James Masterson e Donald Rinsley, i soggetti borderline non hanno potuto vivere tale fase a causa di una madre, anch’essa borderline, che si sentiva spaventata e minacciata dalla volontà di individuazione del figlio, e a causa di ciò gli ha negato l’affetto nei momenti in cui il bambino si allontanava da lei per cercare la propria autonomia, e che invece provava soddisfazione e piacere nel momento in cui il piccolo tornava da lei. Tutto ciò ha generato in lui l’idea che crescere e individuarsi determinerà la perdita dell’amore materno, in particolare se questo accade durante la fase di separazione-individuazione, infatti determina la nascita di una relazione con l’oggetto scissa in due parti, una cattiva e una buona senza giungere, così, alla totalità della rappresentazione di Sé e dell’Altro. L’incapacità della madre nel prendersi cura del bambino e nel fornirgli rassicurazione, determina una grossa confusione e l’oscillazione tra frustrazione e gratificazione tale da non consentire che si stabilisca la costanza dell’oggetto. Inoltre, la madre, in maniera inconscia, proietta sula bambino le proprie parti distruttive, utilizzandolo come appendice narcisistica.

Altri autori, al contrario, affermano che la psicopatologia borderline derivi da un deficit. Questo difetto non consente al soggetto di introiettare le immagini buone dell’oggetto e quindi, non esistendo la parte buona dell’oggetto, il paziente non può rappresentarsi una madre che lo tranquillizzi nei momenti di stress.

Varie ricerche sulle esperienze infantili dei borderline evidenziano che alla base della psicopatologia vi sia il fallimento del legame genitoriale. Il bambino, nel provare ad organizzare il caos emotivo interno, osserva ciò che le sue emozioni provocano nel genitore, ma se il caregiver non è sintonizzato su queste emozioni, il piccolo avrà difficoltà nel comprenderle e il suo potenziale autocontrollo sarà impoverito, aumentando così la probabilità che si generi la disregolazione emotiva, tipica del borderline. Il bambino interiorizza l’immagine di Sé che rinvieni nell’oggetto e se il caregiver non è in grado di funzionare come contenitore dei pensieri, delle emozioni e delle angosce del piccolo, quest’ultimo non è in grado di apprendere dalla propria esperienza emotiva e, quindi, sarà sempre alla frustrante e angosciante ricerca di modalità alternative di contenimento dei propri pensieri e dei forti sentimenti ad essi collegati. Da ciò generano le ipotesi di Peter Fonagy, il quale afferma che questa continua ricerca di modalità alternative di contenimento mentale possa produrre soluzioni patologiche, in particolare il bambino può assimilare la mente dell’altro, con tutte le immagini negative e distorte che ha del piccolo stesso, come parte integrante del proprio Sé. Trovandosi a confronto con un genitore spaventato/spaventante, il bambino assimilerà i sentimenti negativi del caregiver e, di conseguenza, avrà un’immagine di se stesso spaventosa. Per poter sopportare la propria immagine e avere un’idea di sé coerente, il bambino dovrà assolutamente esternalizzare questa immagine negativa attraverso tutta una serie di comportamenti manipolatori e controllanti.


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Il termine Borderline: origini ed evoluzione

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Il termine Borderline 1 è stato coniato dallo piscoanalista americano Adolph Stern nel 1938, il quale partendo da osservazioni cliniche 2 ha descritto, per la prima volta, la maggior parte dei sintomi del disturbo e ha rilevato che un gran numero di pazienti presentava caratteristiche non assimilabili alle classificazioni nosologiche in uso all’epoca e non rispondevano ai trattamenti psicoterapeutici. Come conseguenza, la classica distinzione tra “nevrosi” e “psicosi” lasciò spazio ad una nuova area di diagnosi e di intervento clinico, ovvero l’area borderline.

Nel 1942, Helene Deutsch condusse uno studio molto interessante sulle cosiddette personalità “Come-Se” nel quale l’autrice descrive una tipologia di carattere all’apparenza normale ma che, ad un’analisi più approfondita, mostrava un grave disturbo di personalità e colui che ne soffriva tendeva ad assumere su di sé le caratteristiche dei soggetti con cui si relazionava.

Nel 1953, il vocabolo borderline viene utilizzato da Robert Knight per identificare una particolare categoria diagnostica, caratterizzata da una severa debolezza dell’Io e da netta incapacità di gestire gli impulsi. Questo autore fu il primo a proporre di concepire questa entità nosografica come autonoma e di allargare questa tipologia di funzionamento a tutti quei pazienti considerati fino a quel momento non classificabili e non inquadrabili nelle categorie note.

Durante gli anni ’60, Roy Grinker e il suo gruppo di ricerca osservarono ben oltre sessanta pazienti ricoverati presso il Michael Reese Hospital di Chicago. Questa fu il primo studio condotto su pazienti con la “sindrome di confine”. Fu per merito di questo autore che si riuscì a dare maggior rigore diagnostico all’esistenza della sindrome borderline.

I criteri diagnostici utilizzati si basavano prevaletemene su comportamenti osservabili, in particolare: ipersensibilità alle critiche, paura e inadeguatezza dei rapporti intimi, disturbi dell’identità, bassa autostima, tendenza alla depressione, difese primitive (negazione e proiezione), sospettosità, rabbia come emozione prevalente, etc. Vennero identificati quattro gruppi di pazienti che si collocavano lungo un continuum sintomatologico, che andava dal versante psicotico a quello nevrotico, passando per altre due tipologie, il “borderline nucleare”, caratterizzato da identità diffusa, acting out aggressivi, prevalenza affetti negativi e difficoltà a mantenere le relazioni personali stabili e il “borderline come se”, la cui particolarità era la perdita diffusa dell’identità, che generava il bisogno di prendere a prestito l’identità altrui.

Negli anni Sessanta del 1900, Otto Kernberg prende le mosse dal lavoro innovativo di Freud e lo coniuga con la teoria delle relazioni oggettuali di Melanie Klein e la Psicologia dell’Io di Margaret Mahler e di Edith Jacobson. Questo lavoro lo porta a descrivere un nuovo livello di organizzazione della personalità, ossia quello borderline.
Kernberg descrive una serie di criteri strutturali necessari per determinare il livello dell’organizzazione di personalità. Essi sono:
1. Integrazione vs. diffusione dell’identità.
2. Meccanismi di difesa.
3. Esame di realtà.

Dopo Kernberg, altri autori hanno portato avanti delle ricerche nel campo della psicopatologia borderline. Tra questi, è necessario menzionare Gunderson e Singer, i quali hanno descritto il disturbo borderline attraverso la creazione dell’Intervista Diagnostica per i Borderline. Attraverso questo strumento è stato possibile evidenziare sei peculiarità della patologia borderline: affettività intensa, di natura prevalentemente rabbiosa o depressiva; impulsività; pattern relazionali instabili; episodi psicotici transitori; tendenza a perdere i nessi associativi se sottoposti a test proiettivi o comunque a situazioni non strutturate e adattamento superficiale alle situazioni sociali.

A partire da questo momento, il disturbo borderline di personalità 3 trova la sua posizione all’interno del DSM.

Robert Spitzer, nel 1979, gettò le basi per l’inserimento di questo disturbo nel DSM-III. L’autore analizzò le due condizioni psicopatologiche in cui il termine borderline compariva: la condizione borderline schizotipica e la sindrome della personalità instabile. La prima veniva considerata una forma attenuata di schizofrenia, con la presenza di gravi disturbi del comportamento, dell’affettività, del pensiero e delle relazioni. Con il tempo perse la connotazione di borderline e nel DSM-III venne inserito come personalità schizotipica.  La seconda, era una sindrome che si manifestava con disturbi del carattere, degli impulsi e delle relazioni sociali. Anche questa perse la sua sfumatura di instabile e divenne la personalità borderline.  

Bibliografia

Lingiardi V., La personalità e i suoi disturbi, Milano, Il Saggiatore, 2004, passim

Lingiardi V., Gazzillo F. La personalità e i suoi disturbi, Milano, Raffaello Cortina Editore, 2014, Edizione Kindle.

 

 


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Diagnostic Interview for Borderlines

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Diagnostic Interview for Borderlines, intervista che nasce da un’accurata revisione della letteratura clinica e psicodinamica. È suddivisa in cinque aree che riguardano l’adattamento sociale, i comportamenti impulsivi, gli affetti di rabbia e l’assenza di affetti, le psicosi e le relazioni interpersonali.

I criteri diagnostici sono sei:
1) basso rendimento lavorativo;
2) impulsività (abuso di sostanze, promiscuità…);
3) gesti suicidari di tipo manipolativo;
4) brevi o lievi episodi psicotici;
5) buon livello di socializzazione, anche se costituito da un superficiale adattamento che nasconde un disturbo dell’identità e identificazioni rapide e fluttuanti con gli altri;
6) disturbo nei rapporti intimi, manifestato da due tipi di comportamenti: a) tendenza alla depressione in presenza della persona amata e tendenza alla rabbia, ai gesti suicidari o a reazioni psicotiche se la persona amata minaccia la separazione o se si rimane da soli e b) prevalenza in genere della rabbia anziché del calore emotivo.

Il punteggio va da 0 a 2 nelle cinque principali categorie di sintomi (i criteri 2 e 3 sono uniti in una sola categoria ai fini del punteggio) e si deve raggiungere un punteggio uguale o superiore a 7 per fare diagnosi. È inoltre indispensabile dover escludere l’auso grave e cronico di sostanze e la diagnosi di personalità antisociale.

 


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Disturbo Borderline di Personalità

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I pazienti con diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità (DBP) sono caratterizzati principalmente da impulsività, discontinuità dell’immagine di Sé, instabilità nelle relazioni interpersonali e marcati e repentini cambiamenti dell’umore. Gli individui con DBP, infatti, possono mettere in atto comportamenti imprevedibili, impulsivi, potenzialmente pericolosi per se stessi 1 e autolesivi. 2

Le relazioni che un paziente con DBP instaura sono essenzialmente travagliate, caotiche, altalenanti e molto intense, caratterizzate da sentimenti estremi di idealizzazione e svalutazione delle altre persone. Il tema centrale in questi soggetti è l’abbandono ed è per questo che molto spesso mettono in atto degli sforzi per evitare una separazione, reale o immaginaria. Per assicurarsi attenzione e rassicurazione, i soggetti borderline tendono a manipolare le altre persone, utilizzando anche dei ricatti affettivi, quali esplosioni di collera o tentativi di suicidio, ma la maggior parte delle volte ottengono l’esatto opposto. La paura del rifiuto può generare in questi individui profonde alterazioni dell’immagine di Sé, dell’umore e del comportamento.

Per quanto riguarda l’umore, queste persone possono oscillare rapidamente, ad esempio, tra la violenta rabbia e il senso di colpa, oppure tra la profonda tristezza e la gioia. In alcuni momenti, emozioni opposte possono essere contemporaneamente presenti, tanto da creare caos nel paziente e nelle persone a lui vicine. Queste tempeste emotive vengono provocate principalmente come risposta ad eventi relazionali spiacevoli, come ad esempio, una critica, un rifiuto o una semplice sbadataggine da parte degli altri. Questa ipersensibilità è alla base delle intense oscillazioni emotivo-affettive, infatti la reazione emotiva di coloro che presentano questo disturbo è molto più immediata e marcata rispetto a quella di altre persone.

In condizioni di stress, i pazienti borderline possono presentare episodi di ideazione paranoide, nel corso dei quali credono che gli altri abbiano intensioni malvagie e ostili verso di loro, oppure in altri casi, possono rispondere alle condizioni avverse con gravi sintomi dissociativi transitori.

Quando riescono a liberarsi dalle opprimenti pressioni a cui sono sottoposti, si distaccano da ogni cosa e da tutte le altre persone, entrando così in uno stato di vuoto, caratteristico sentimento del paziente borderline. A questa condizione si accompagna spesso una forte angoscia circa la propria identità, in particolare riguardo al proprio ruolo di genere, al proprio orientamento sessuale, agli scopi personali e professionali e all’immagine di Sé. Questa confusione interiore diventa particolarmente acuta quando il soggetto è lasciato a se stesso; ciò ben spiega il terrore che i pazienti borderline provano nei confronti della solitudine e il perché mettono in atto determinati comportamenti per ricercare delle relazioni. Inoltre, questa condizione di vuoto è considerata molto pericolosa, in quanto è proprio in questi momenti che sono frequenti le tendenze all’atto, come ad esempio l’uso di sostanze stupefacenti, le abbuffate, gli atti autolesivi e i tentativi di suicidio.

Gli individui con DBP hanno grandi difficoltà nel tollerare le frustrazioni, a cui reagiscono con un forte sentimento di rabbia che li spinge a compiere atti impulsivi e autodistruttivi.

Coloro a cui è stato diagnosticato questo disturbo soffrono di disturbi del pensiero e affettivi, fenomeni dissociativi brevi, possono abusare di alcool o sostanze e presentare disturbi della condotta alimentare e disturbi d’ansia.

Si stima una prevalenza compresa tra 1,6% e il 5,9%. Il decorso3 del disturbo è abbastanza variabile. Si osserva che l’evoluzione più frequente è di grave instabilità nella prima età adulta mentre, con il trascorrere del tempo, si riducono sia la compromissione sia il rischio suicidario. Tra i quaranta e i cinquant’anni di età, la maggior parte di pazienti con DBP raggiungono una certa stabilità lavorativa. Studi di follow-up delle prestazioni cliniche evidenziano che circa il 50% dei soggetti, dopo 10 anni, non soddisfa più i criteri necessari per la diagnosi di DBP 4

I criteri proposti dal DSM-5 secondo l’approccio categoriale, sono i seguenti:

A. Un pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:

  1. Sforzi disperati per evitare un reale o immaginario abbandono. Nota: Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5.
  2. Un pattern di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzato dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione.
  3. Alterazione dell’identità: immagine di sé o percezione di sé marcatamente e persistentemente instabile.
  4. Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto (per es., spese sconsiderate, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota: Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5.
  5. Ricorrenti comportamenti, gesti o minacce suicidari, o comportamento automutilante.
  6. Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore e soltanto raramente più di pochi giorni).
  7. Sentimenti cronici di vuoto.
  8. Rabbia inappropriata, intensa, o difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici).
  9. Ideazione paranoide transitoria, associata allo stress, o gravi sintomi dissociativi.

Il modello alternativo del DSM-5, descrive le caratteristiche del DBP, ossia l’instabilità dell’immagine di Sé che comporta delle conseguenze negative anche sugli obiettivi personali e sulle relazioni sociali. Tutto questo accompagnato da impulsività e ostilità.

I criteri proposti dall’approccio dimensionale sono i seguenti:

A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle seguenti quattro aree:

  1. Identità: immagine di sé marcatamente impoverita, scarsamente sviluppata o instabile, spesso associata a eccessiva autocritica; sentimenti cronici di vuoto; stati dissociativi sotto stress.
  2. Autodirezionalità: instabilità in obiettivi, aspirazioni, valori o progetti relativi alla professione.
  3. Empatia: compromessa capacità di riconoscere i sentimenti e i bisogni degli altri, associata a ipersensibilità interpersonale (per es., tendenza a sentirsi offesi o insultati); percezione degli altri selettivamente distorta rispetto a caratteristiche negative o vulnerabilità proprie.
  4. Intimità: relazioni affettive intense, instabili e conflittuali, caratterizzate da diffidenza, dipendenza e preoccupazione ansiosa per l’abbandono, reale o immaginario; relazioni affettive spesso oscillanti tra gli estremi dell’idealizzazione e della svalutazione e alternanti tra eccessivo coinvolgimento e distacco.

B. Quattro o più dei seguenti sette tratti di personalità patologici, almeno uno dei quali deve essere l’impulsività, tendenza a correre rischi o ostilità:

  1. Labilità emotiva, un aspetto dell’Affettività negativa. Caratterizzata da esperienze emotive instabili, frequenti cambiamenti dell’umore, emozioni che insorgono facilmente e sono intense/sproporzionate rispetto agli eventi e alle circostanze.
  2. Ansia, aspetto dell’Affettività negativa. Intense sensazioni di nervosismo, panico, spesso in relazione a stress interpersonali. Preoccupazione per gli effetti negativi delle esperienze spiacevoli passate e possibili negative future. Provare paura e sentirsi minacciati dall’incertezza. Timore di crollare o di perdere il controllo.
  3. Angoscia di separazione, aspetto dell’Affettività negativa. Timori di rifiuto o di separazione dalle persone significative, associati a paure di eccessiva dipendenza e completa perdita di autonomia.
  4. Depressività, aspetto dell’Affettività negativa. Sentirsi frequentemente tristi, infelici o senza speranza. Difficoltà nel riprendersi da tali stati d’animo, pessimismo circa il futuro. Vergogna pervasiva, sentimenti di distimia, pensieri di suicidio e comportamento suicidario.
  5. Impulsività, aspetto della Disinibizione. Agire immediatamente in risposta a stimoli immediati; agire su base momentanea, senza un piano o un corrispettivo dei risultati; difficoltà a stabilire o a seguire i piani; senso di urgenza e comportamento autolesivo sotto stress emotivo.
  6. Tendenza a correre rischi, aspetto della Disinibizione. Coinvolgimento in attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose per sé, senza necessità e senza preoccuparsi delle conseguenze; noncuranza dei propri limiti e negazione del reale pericolo per la persona.
  7. Ostilità, aspetto dell’Antagonismo. Sentimenti di rabbia persistenti o frequenti; rabbia o irritabilità in risposta a offese e insulti di poco conto.

L’interazione di due aspetti determinerebbe i fattori di rischio del DBP. Infatti, due elementi fondamentali alla base del disturbo sono sia i fattori genetici, che effettivamente predispongono il soggetto a sviluppare impulsività e disregolazione emotiva, sia un’infanzia trascorsa in un ambiente invalidante, ossia una condizione in cui l’individuo è stato esposto ad una costante svalutazione dei propri stati mentali, in cui le interazioni sono state confuse e inadeguate e le cure materne carenti, contesti in cui frequentemente si riscontrano maltrattamenti e abusi sessuali.

Precisamente i dati confermano che i pazienti con DBP presentano un livello molto più alto di abusi, verbali ed emozionali, subiti durante il periodo infantile, rispetto agli altri disturbi; l’unica eccezione è rappresentata dal Disturbo Dissociativo dell’Identità.

Infatti soggetti a cui viene diagnosticato tale disturbo molto spesso riferiscono di aver subito un abuso durante l’infanzia 5

Un modello molto interessante è quello offerto da Marsha Linehan, 6 la quale afferma che i soggetti borderline presentano una grave difficoltà nel sistema che regola le emozioni. A causa di questo deficit tutte le emozioni tendono a manifestarsi con troppa intensità. Questo spiegherebbe l’incomprensibile e violenta rabbia, i rapidi cambiamenti dell’umore, le intense e caotiche relazioni affettive, il terrore di fronte all’eventualità di essere abbandonati e l’incapacità di controllare gli impulsi emotivi. Nello sforzo di moderare l’esperienza troppo travolgente di queste emozioni, il paziente borderline può abusare di alcool e di droghe o fa ricorso alle abbuffate di cibo; altre volte riesce ad inibire l’intera esperienza emotiva, con il risultato di sperimentare inquietanti sensazioni di vuoti e di annullamento. Secondo la Linehan, la difficoltà che l’individuo borderline ha nel controllare le proprie emozioni è provocata dall’interazione tra le variabili temperamentali, le quali determinano una risposta emotiva estremamente violenta e rapida e le variabili legate all’apprendimento sociale del valore e del significato delle emozioni, le quali trovano la loro massima espressione nel concetto di invalidazione dell’esperienza emotiva, ossia l’ambiente, nel quale il paziente cresce, risponde alla comunicazione della sua esperienza interiore in modo confuso, inadeguato ed estremo. Egli impara così che alle proprie emozioni consegue incomprensione, critica e freddezza dell’altro e ciò determina nel bambino un arresto nell’apprendimento della capacità di regolazione delle proprie emozioni. Una forma estrema di invalidazione è l’abuso infantile, nella quale il genitore sostiene di amare il bambino ma contemporaneamente lo maltratta. La Linehan sostiene che il terapeuta deve lavorare per il cambiamento ma, nel contempo, deve accettare l’idea che non si riscontri alcuna trasformazione. Questo concetto di accettazione proposto dall’autrice trae origine dalla filosofia Zen e dalle idee rogersiane. Sempre secondo la Linehan, poiché i pazienti con DBP sono estremamente sensibili al rifiuto e alla critica, anche la più piccola distrazione può essere interpretata come un rimprovero e generare così reazioni emozionali estreme. Quando ciò accade, il terapeuta viene improvvisamente screditato e rifiutato. È quindi necessario che il terapeuta riesca a trasmettere al paziente questa accettazione, che deve essere reale. Questo non significa approvare tutto ciò che il paziente fa quanto piuttosto accettare la situazione per quella che è. È importante, inoltre, che anche i pazienti accettino il loro vero Sé e il fatto che la loro infanzia è ormai immodificabile. Lo scopo di questo metodo è quello di fornire loro una base per comprendere meglio se stessi.

 

 

Bibliografia

American Psychiatric Association, DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Cortina Raffaello Editore, 2014

Cognitive Behavioural Approaches to the Understanding and Treatment of Dissociation, New York, Routledge, 2013, p.151

Kring A., DAVISON G., Neale J., Johnson S., Psicologia clinica, Bologna, Zanichelli Editore, 4° 2013 (1989) pp. 486 – 488.

 

 

 


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I Disturbi di Personalità

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I criteri per la valutazione dei Disturbi di Perosnalità (DP) nel DSM-5 non sono diversi rispetto a quelli del DSM-IV, la differenza sostanziale è che all’interno del DSM-5 è stato inserito un modello alternativo per i Disturbi di Personalità, sviluppato dal Personality and Personality Disorders Work Group.

Nel DSM-5 i DP sono presentati attraverso due prospettive diverse, quella categoriale e quella dimensionale.

L’approccio categoriale è lo stesso utilizzato nel DSM-IV e i dieci DP sono definiti mediante un particolare insieme di sintomi, infatti questo sistema prevede dei criteri specifici per ogni disturbo.

I criteri generali, del metodo categoriale, per i DP proposto dal DSM sono i seguenti:

A. Modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree:

  1. Cognitività;
  2. Affettività;
  3. Funzionamento interpersonale;
  4. Controllo degli impulsi.

B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali;

C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo e di altre importanti aree;

D. Il modello è stabile e di lunga durata e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta;

E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale;

F. Il modello abituale non risulta essere collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. 1

Inoltre, in questo approccio i disturbi di personalità sono suddivisi in tre Cluster:

  1. il cluster A, ossia quello eccentrico, che comprende il disturbo di personalità paranoide, schizoide e schizotipico;
  2. il cluster B, ovvero quello drammatico, al quale appartengono il disturbo di personalità antisociale, borderline, istrionico e narcisistico.
  3. il cluster C, vale a dire quello ansioso, nel quale sono presenti il disturbo di personalità evitante, dipendente e ossessivo compulsivo.

Inoltre, è presente il DP con altra specificazione e senza specificazione, ossia una categoria che può essere utilizzata in due situazioni particolari:

  1. il modello personologico del soggetto soddisfa i criteri generali di un DP e sono presenti i tratti di diversi DP;
  2. il modello personologico dell’individuo soddisfa i criteri generali per un DP ma non corrisponde ad alcun disturbo descritto nel DSM-5.

L’approccio categoriale definisce l’appartenenza o meno di un individuo ad una certa e sola categoria. Ciò rappresenta una debolezza e un limite di questo metodo, in quanto, molto spesso, un paziente rientra in più categorie, poiché soddisfa i criteri di più disturbi, oppure nessuna, dacché non presenta tutti i criteri richiesti per effettuare diagnosi. L’insoddisfazione generata da questo approccio ha reso necessaria la creazione del nuovo modello, ossia quello dimensionale.

Lo schema dimensionale parte da una premessa, ossia quella del continuum. Infatti i DP rappresentano varianti disadattive dei tratti stessi della personalità, i quali si confondono in modo impercettibile con la normalità e tra di loro. Partendo da ciò, è stata effettuata la scelta di descrivere i DP utilizzando delle dimensioni, lungo le quali poter disporre i singoli casi.

È possibile effettuare diagnosi di DP se sono soddisfatti due criteri principali:

  1. Grado di compromissione del funzionamento (Criterio A);
  2. Valutazione dei tratti di personalità (Criterio B).

I criteri generali, dell’approccio dimensionale, che descrivono un DP sono:

  1. Criterio A: Livello del funzionamento della personalità.
  2. Criterio B: Tratti di personalità patologici.
  3. Criterio C e D: Pervasività e stabilità.
  4. Criterio E, F e G: Spiegazioni alternative per la patologia della personalità (diagnosi differenziale).

In base ai criteri proposti dal DSM-5, per formulare una diagnosi di DP, la compromissione del funzionamento e i tratti di personalità patologici devono essere “relativamente pervasivi in una serie di contesi personali e sociali” e relativamente stabili nel tempo, con esordio nella tarda adolescenza o nella prima età adulta.

Rispetto al Criterio A, l’alterazione del funzionamento del Sé e interpersonale rappresenta il nucleo della psicopatologia dei DP i quali, in questo modello diagnostico alternativo, vengono osservati su un continuum tra normalità e patologia.

Il funzionamento del Sé, in particolare, comprende due elementi, ossia l’Identità e l’Autodirezionalità. Il primo è da intendersi come l’esperienza unitaria del Sé, con confini chiari tra Sé e il mondo esterno, stabilità nella stima di Sé, in grado di autovalutarsi e di regolare le proprie esperienze emotive. Il secondo elemento va considerato come la capacità di perseguire obiettivi esistenziali, coerenti e significativi, nel breve e nel lungo periodo, di utilizzare dei modelli interni di comportamento costruttivi e prosociali, di possedere capacità autoriflessiva.

Per quanto riguarda il funzionamento Interpersonale, esso comprende l’Empatia e l’Intimità.

Attraverso l’Empatia, si indica la capacità del soggetto di comprendere e valorizzare le esperienze e le motivazioni altrui, di riuscire a tollerare le prospettive differenti e di comprendere gli effetti del proprio comportamento su altre persone. Con l’Intimità si fa riferimento alla capacità dell’individuo di riuscire a mantenere un profondo e duraturo rapporto con gli altri, di possedere il desiderio e la capacità di vicinanza e di mantenere un comportamento improntato al rispetto reciproco.

La compromissione di questo primo criterio tendenzialmente indica la presenza di un DP e la sua gravità denota la presenza di più disturbi all’interno dello stesso individuo o l’esistenza di un DP più grave. Per effettuare diagnosi di un DP è necessario che il livello di compromissione sia almeno moderato, ossia di livello 2.

Il Criterio B, vale a dire la presenza di tratti di personalità patologici, definisce la tipologia del disturbo. Questi tratti patologici sono organizzati in cinque grandi domini, stabiliti sulla base di polarità opposte, le quali creano però un continuum tra di loro.

I cinque domini sono: Affettività negata vs. Stabilità emotiva, Distacco vs. Estroversione, Antagonismo vs. Disponibilità, Disinibizione vs. Coscienziosità e Psicoticismo vs. Lucidità mentale.

All’interno di questi cinque domini di tratto ci sono 25 sottodimensioni, denominate trait facets o sfaccettature.

Nella Sezione III del DSM-5 sono riportati i criteri diagnostici per sei DP specifici, i quali sono definiti in base alla compromissione nel funzionamento della personalità, Criterio A, e caratteristici tratti di personalità patologici, Criterio B.

Cluster A

Appartengono a questo gruppo i DP Paranoide, Schizoide, Schizotipico. I pazienti di questo Cluster sono caratterizzati da condotte strane o eccentriche. Il loro comportamento è inusuale e sono incapaci di stabilire relazioni interpersonali soddisfacenti. Inoltre presentano difficoltà nell’esprimere le proprie emozioni, risultano così freddi e distaccati. La prevalenza di questo cluster è di 5,7%.

Cluster B

Appartengono a questo gruppo quattro DP, ossia Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisista. Questi disturbi sono caratterizzati da un’emotività eccessiva e melodrammatica e un’affettività alquanto vivace, infatti quello che colpisce di questi disturbi è essenzialmente la rapidità con cui mutano le emozioni e l’esagerazione con cui vengono mostrate. Questi individui sono caratterizzati da imprevedibilità ed impulsività che, molto spesso, si traduce con la tendenza di passaggio all’atto (Tendenza dovuta all’alterazione del livello di serotonina). La prevalenza del cluster è pari all’1,5%.

Cluster C

I DP che fanno parte di questo gruppo sono l’Evitante, il Dipendente e l’Ossessivo-Compulsivo. È definito anche cluster ansioso, in quanto i disturbi inseriti in questo gruppo sono caratterizzati da tratti associati all’ansia, i quali interferiscono con la vita lavorativa e relazionale dei pazienti. Lo stato mentale di coloro a cui viene diagnosticato un disturbo del cluster C è controllato dall’ansia, dalla disforia, da incessante tensione, dall’ apprensione di essere o meno accolti dalle altre persone e dall’eccessivo controllo nel parlare. Questi soggetti inoltre hanno una grande capacità di insight rispetto ai pazienti degli altri cluster, infatti l’ansia porta ad una maggiore consapevolezza di Sé. La prevalenza del cluster è pari al 6%.

 

Bibliografia

American Psychiatric Association, DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Cortina Raffaello Editore, 2014


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Le infanzie infelici – 1° parte

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Numerosi studi empirici ed osservazioni cliniche dimostrano come esperienze traumatiche di maltrattamento ed abuso, vissute durante l’infanzia, siano molto spesso correlate con una psicopatologia in età adulta.

Alcune condizioni familiari, contrassegnate da violenza e rabbia, costituiscono quelle infanzie che Luigi Cancrini definisce infelici. In particolare, egli si riferisce a quei bambini che subiscono gravi maltrattamenti ed abusi e che sono costretti a vivere in un ambiente che non permette alle loro ferite di rimarginarsi 1. Ciò determina in loro degli effetti immediati, in termini di regressione ad un livello borderline della mente, ossia un funzionamento non integrato della nostra mente, la quale funziona senza sfumature, caratterizzata da giudizi totalitari, e conseguenze a lungo termine, ovvero lo sviluppo di un disturbo di personalità, una modalità di pensiero e comportamento disadattivi che compromette le sfere di vita dell’individuo, quali quella cognitiva, affettiva ed interpersonale.

Bambini che nascono e si sviluppano in contesti poco favorevoli, sottoposti continuamente a traumi da parte dei genitori, possono reagire con un sistema di meccanismi di difesa primitivi, basati sulla scissione, che hanno il compito di allontanare da loro l’angoscia ma, contemporaneamente, arrestano il naturale processo di integrazione della mente, essenziale per la crescita psicologica.

È importante sottolineare, però, che la correlazione tra le esperienze traumatiche vissute durante l’infanzia e lo sviluppo dei disturbi di personalità nell’adulto non è una conseguenza automatica ed inevitabile, infatti è possibile evitare lo sviluppo di una psicopatologia, sia durante l’adolescenza sia durante l’età adulta, occupandosi in modo adeguato dei bambini che vivono in contesti caratterizzati da maltrattamento, abusi, violenza e trascuratezza.

Per questo è indispensabile curare questi bambini, in particolare Cancrini propone la combinazione di due tipi di intervento, il primo è definito sociale/giudiziario, il quale prevede l’allontanamento del bambino dal contesto patologico per mezzo di affidamenti, adozioni o inserimento in case famiglia; tale allontanamento è sufficientemente motivato in quanto i genitori risultano incompetenti, come nel caso di genitori tossicodipendenti, alcolizzati o madri prostitute. Questo tipo di intervento consente di modificare stabilmente le condizioni di vita del piccolo e quindi di instaurare una relazione nutritiva, protettiva, benevola con un nuovo caregiver. Quando questo allontanamento non è adeguatamente giustificato potrebbe, invece, determinare effetti opposto sulla condizione psichica del bambino, il quale ha effettivamente bisogno di restare con i propri genitori; solitamente è auspicabile intervenire a sostegno del nucleo familiare con lo scopo di riuscire a salvaguardare il legame con le figure genitoriali o con almeno una di esse.
Contemporaneamente a questo primo intervento è necessaria una psicoterapia appropriata, sia essa individuale o familiare, a seconda della situazione. Ciò permette al bambino di verbalizzare ed elaborare il trauma vissuto con la figura di accudimento. Infatti, quello che nuoce gravemente alla salute mentale del piccolo non è il trauma in quanto tale, ma il fatto di vivere questa condizione di sofferenza in completa solitudine.

Uno strumento molto interessante, applicato nel corso degli ultimi anni a vari studi relativi ai processi psicologici, è la Teoria dell’Attaccamento di John Bowlby. Questa teoria, formulata originariamente per descrivere e spiegare il legame emotivo esistente tra caregiver e bambino, attualmente fornisce contributi molto interessanti e considerevoli per la comprensione della psicopatologia in età evolutiva, illustrando come le prime relazioni significative di attaccamento influiscano sullo sviluppo, sia sano sia patologico, del bambino.
Per questo motivo sono stati analizzati i MOI dei vari stili di attaccamento, in particolare quelli relativi all’attaccamento disorganizzato, il quale è correlato con la psicopatologia in età adulta.
L’attaccamento disorganizzato si sviluppa nell’80% dei bambini inseriti in famiglie definite maltrattamenti in cui è presente il genitore spaventante; questa incidenza scende al 15% nella popolazione a basso rischio, in questo caso il genitore non è maltrattante ma spaventato, ossia presenta traumi non risolti, quali incesti, violenza, lutti non elaborati, con la propria figura di accudimento.
Il sistema comportamentale di attaccamento svolge una funzione fondamentale, ossia quella di favorire la sopravvivenza tramite il mantenimento della vicinanza con la figura di accudimento. Questo sistema non può svilupparsi adeguatamente quando il caregiver diviene di per sé fonte di paura, ossia maltratta. Lo stesso accade quando il genitore è spaventato, in quanto il bambino, non essendo in grado di identificare la fonte di paura del caregiver, può arrivare a pensare di essere egli stesso la causa di tale angoscia e sviluppare un’idea di Sé come cattivo e pericoloso.
Il comportamento che questi bambini sviluppano, definito disorganizzato/disorientato, deriva quindi sia da maltrattamenti diretti da parte del genitore, sia come effetto di seconda generazione per un trauma non risolto del caregiver.
È proprio su questo concetto che si basa l’ipotesi secondo cui esista una trasmissione transgenerazionale dei pattern di attaccamento, cioè un’associazione tra lo stile di attaccamento del bambino e lo stato della mente del genitore. Questa continuità è stata evidenziata da Peter Fonagy e Mary Target, i quali somministrando l’Adult Attachment Interview hanno evidenziato una corrispondenza pari al 73-80%. Nel caso di madri il cui stato della mente era stato classificato come irrisolto-disorganizzato, queste donne tendevano ad avere figli disorganizzati-disorientati. Ne consegue che, una volta adulti, questi bambini possono diventare loro stessi genitori e correre così il rischio di mettere in atto condotte maltrattanti e abusanti. Da ciò è facile desumere quanto sia forte il peso delle esperienze traumatiche dell’infanzia sulla patologia adulta.
Stabilito che nella psicopatologia sia presente un’indiscussa continuità, questo conduce inevitabilmente ad accettare una prospettiva evolutiva, al fine di comprendere quali sono i meccanismi che provocano il disturbo, così da poter identificare i fattori di rischio e quelli di resilienza.

Un aspetto innovativo e rilevante è la funzione riflessiva, descritta da Fonagy, ossia la capacità di tenere a mente la mente, che permette di interpretare e comprendere i propri e altrui comportamenti in termini di ipotetici stati mentali (sentimenti, desideri, intensioni, convinzioni…). Questa funzione è fondamentale per l’organizzazione e la formazione del Sé e per la regolazione affettiva. Viene acquisita all’interno di un attaccamento sicuro, in cui il caregiver considera il figlio come altro rispetto a Sé, distinguendo i propri stati mentali da quelli del piccolo e che grazie alle proprie capacità riflessive, guida il bambino nella comprensione dei suoi e altrui comportamenti. In questo tipo di attaccamento viene così a svilupparsi una sana teoria della mente, in quanto viene fornita al bambino una fiducia di base che gli consente di esplorare gli stati mentali del genitore senza sentirli minacciosi e annullanti; il bambino trova nella mente del caregiver una rappresentazione di Sé come essere pensato e pensante, infatti i suoi stati mentali possono venir compresi e restituiti dal genitore in forma adeguata. La mentalizzazione è una capacità che risulta collegata alla modalità di accudimento ed alle cure ricevute dal bambino nell’infanzia. Infatti, l’interesse per la mente dell’altro è possibile solo se il bambino ha potuto fare l’esperienza precoce che i suoi stati interni sono stati compresi da un’altra mente. Difficoltà di mentalizzare sono state riscontrate nella maggior parte dei soggetti affetti da disturbi di personalità, in particolare con diagnosi di disturbo borderline di personalità. Risulta compromessa in una percentuale significativa di soggetti che hanno vissuto un’esperienza traumatica, soprattutto nell’infanzia. Il maltrattamento, infatti, spinge il bambino a non assumere la prospettiva dell’altro, che viene percepito come minacciante.
Fonagy e Target hanno sottolineato come molti soggetti borderline che hanno subito, nel periodo infantile, situazioni di abuso fisico o maltrattamento, hanno anche attivato un parallelo misconoscimento degli stati mentali dei propri genitori, difendendosi così da una consapevolezza che sarebbe stata troppo pericolosa per lo sviluppo del proprio Sé. In effetti, se avessero riconosciuto l’odio implicito negli atti di abuso dei propri genitori, di chi avrebbe cioè dovuto prendersi cura di loro, sarebbero stati costretti a rappresentare se stessi come indegni di amore. In questa prospettiva, è comprensibile il motivo per cui i soggetti con disturbo borderline di personalità mostrino una così consistente difficoltà a mentalizzare, a «tenere a mente la mente», a rappresentarsi cioè le emozioni ed i pensieri sia propri che altrui.

 

Bibliografia
ANDOLFI M., La terapia con la famiglia, Roma, Astrolabio Ubaldini Editore, 1977, passim.
BENJAMIN L. S., Diagnosi interpersonale e trattamento dei disturbi di personalità, a cura di P. SCILLIGO, LAS, 1999, passim.
BOWEN M., Dalla famiglia all’individuo. La differenziazione del Sé nel sistema familiare, a cura di ANDOLFI M., DE NICHILO M., Roma, Astrolabio Ubaldini Editore, 1980, passim.
BOWLBY J., Attaccamento e perdita: attaccamento alla madre, trad. SCHEPISI M. A., SCHWARZ L., vol. I, Torino, Bollati Boringhieri Editore, 1999, passim.
CANCRINI L., La cura delle infanzie infelici. Viaggio nell’origine dell’oceano borderline, Milano, Cortina Raffaello Editore, 2013, 3°, (2012), passim.
______________, L’oceano borderline. Racconti di viaggio, Milano, Cortina Raffaello Editore, 2006, passim.
CIRILLO S., DI BLASIO P., La famiglia maltrattante, Milano, Cortina Raffaello Editore, 1989, passim.
FONAGY P., TARGET M., Attaccamento e funzione riflessiva, Milano, Cortina Raffaello Editore, 2001, passim.
HOFFMAN L., Principi di teoria della famiglia, trad. MANCINI M., Roma, Astrolabio Ubaldini Editore, 1984, passim.
Il lutto infantile, a cura di CASSIBBA R., ZAVATTINI G. C., trad. SANTUCCI C., Bologna, Il Mulino Editore, 2007.
LINGIARDI V., GAZZILLO F., La personalità e i suoi disturbi. Valutazione clinica e diagnosi al servizio del trattamento, Milano, Cortina Raffaello Editore, 2014, passim.
LINGIARDI V., La personalità e i suoi disturbi. Un’introduzione. Il Saggiatore Editore, pp. 317-318.
MINUCHIN S., Famiglie e terapia della famiglia, Roma, Astrolabio Ubaldini Editore, 1977, passim.

Sitografia
Pubblicazioni on-line:
FONAGY P., STEELE M., STEELE H., MORAN G.S., HIGGITT A.C., The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment, http://mentalizacion.com.ar/images/notas/The%20capacity%20for%20understandig%20mental%20states.pdf [data della pubblicazione 1991]
FONAGY P. TARGET M., Attachment and reflective function: their role in self-organization, http://mhfamilypsychology.com/docs/Fonagy%20Reflective%20Functioning%20Paper.pdf [data ultima consultazione 3 maggio 2015]

Riviste on-line:
DÈTTORE D., I disturbi di personalità: un’analisi critica dei gruppi diagnostici. http://www.neurolinguistic.com/proxima/articoli/art-53.htm [data ultima consultazione 9 settembre 2015]